In de huidige zorgsector spelen infectiepreventiemaatregelen een cruciale rol bij het beheersen van infectie-uitbraken, met name bij ziekteverwekkende organismen die resistent zijn tegen meerdere antimicrobiële middelen. De termen bijzonder resistent micro-organisme (BRMO) en bijzonder resistent gram-negatief micro-organisme (BRGN) komen regelmatig voor in richtlijnen en protocollen voor infectiepreventie. Deze artikelen richten zich op de preventie, contactonderzoek en isolatiemaatregelen bij BRMO's, met een nadruk op gram-negatieve soorten, zoals ESBL-producerende Enterobacterales, carbapenemase-producerende Enterobacterales (CPE) en carbapenemase-producerende Pseudomonas aeruginosa (CPPA). Deze micro-organismen vormen een groot risico op verspreiding binnen zorginstellingen en kunnen leiden tot ernstige infecties, vooral bij patiënten met een verminderde weerstand.
Deze artikelen zijn gericht op zorgverleners, infectiecommissies en zorginstellingen, maar bieden ook relevante informatie voor bouw- en renovatieprojecten in zorggebouwen, waar bouwactiviteiten en saneringen een risico kunnen vormen op bacteriële verspreiding. Het artikel presenteert richtlijnen, aanbevelingen en praktische toepassingen volgens de BRMO-richtlijnen van het WIP-netwerk en gerelateerde publicaties.
Wat zijn BRMO en BRGN?
De term bijzonder resistent micro-organisme (BRMO) staat voor pathogene micro-organismen die resistent zijn tegen antimicrobiële middelen die normaal het eerste keuzebehandeling zijn of tegen meerdere therapeutisch belangrijke antimicrobiële middelen. Deze resistentie kan leiden tot een verspreiding zonder aanvullende maatregelen, wat maakt dat BRMO’s een serieuze dreiging vormen voor de zorg.
Bijzonder resistent gram-negatief micro-organisme (BRGN) verwijst naar een deelgroep van BRMO’s, namelijk gram-negatieve staven die resistent zijn tegen meerdere klassen antibiotica. Voorbeelden zijn:
- ESBL-producerende Enterobacterales (zoals Escherichia coli)
- Carbapenemase-producerende Enterobacterales (CPE)
- Carbapenemase-producerende Pseudomonas aeruginosa (CPPA)
Deze micro-organismen kunnen schade aanwezen op orgaankweken, bloed en andere lichaamsvloeistoffen, en kunnen leiden tot ernstige infecties, waaronder sepsis, pneumonie en urineweginfecties.
Identificatie en screening van BRMO’s bij opname
Bij opname in een zorginstelling is het van groot belang om patiënten te screenen op BRMO’s, vooral wanneer ze een verhoogd risico hebben op dragerschap. Volgens de richtlijnen van het WIP-netwerk, moeten de volgende groepen patiënten gescreend worden:
- Patiënten die minder dan twee maanden geleden langer dan 24 uur in een buitenlandse zorginstelling hebben verbleven.
- Patiënten die minder dan twee maanden geleden korter dan 24 uur in een buitenlandse zorginstelling hebben verbleven, maar een invasieve ingreep hebben ondergaan in die instelling.
- Patiënten die langer dan twee maanden maar minder dan 12 maanden in een buitenlandse zorginstelling hebben verbleven en een invasieve ingreep hebben ondergaan.
Daarnaast moet screening gebeuren bij patiënten die komen uit een andere Nederlandse zorginstelling waar een BRMO-uitbraak aan de hand is. Deze screening is bedoeld om vroege detectie mogelijk te maken en eventuele verspreiding binnen de instelling te voorkomen.
Risico-inventarisatie
Een risico-inventarisatie moet uitgevoerd worden bij of kort vóór opname. Hierbij wordt gekeken of een patiënt bekend is als BRMO-drager. Indien dat het geval is, dient er direct contact opgenomen te worden met een deskundige, zoals een arts-microbioloog of arts infectieziektebestrijding, om eventuele isoleringsmaatregelen of cohortverpleging te overwegen.
BRMO-uitbraak: procedure en preventie
Bij het vaststellen van een BRMO-uitbraak, zoals bij ESBL-E, CPE of CP-CRAB, dient een systematisch bron- en contactonderzoek te worden uitgevoerd. De richtlijnen onderscheiden tussen verwachte en onverwachte gevallen:
- Bij een onverwachte ESBL-producerende Escherichia coli kan het bron- en contactonderzoek achterwege blijven als er adequate surveillance wordt uitgevoerd.
- Bij een onverwachte BRMO van een andere categorie, zoals CPE of CP-CRAB, moet een bron- en contactonderzoek volgens het ringprincipe uitgevoerd worden, met een nadruk op nabije contacten.
- Bij medewerkers is geen bron- en contactonderzoek nodig, maar wel moet volledige isolatie van de patiënt in afwachting van kweekresultaten worden overwogen.
Aanbevelingen bij uitbraaksituaties
Bij een uitbraak wordt aangeraden om:
- Screening op ESBL-E en CPE bij patiënten die recent in een vluchtelingenopvang hebben gewoond.
- Vervolgkweken af te nemen bij BRMO-dragers die verwacht worden te worden heropgenomen of te komen in aanraking met toekomstige zorg.
- Isolatiemaatregelen toe te passen totdat de uitbraak onder controle is.
Een infectiecommissie speelt hier een centrale rol in het beheren van de uitbraak en het evalueren van de effectiviteit van de maatregelen.
Contactonderzoek en isolatiemaatregelen
Contactonderzoek
Het contactonderzoek is een essentieel onderdeel van de BRMO-richtlijnen. Het doel is om te achterhalen of er verspreiding heeft plaatsgevonden en om eventueel geïnfecteerde of gecontamineerde personen te identificeren. Het contactonderzoek moet uitgevoerd worden volgens het ringprincipe, waarbij nabije contacten voorop staan.
Nabije contacten zijn bijvoorbeeld:
- Kamergenoten van de BRMO-positieve patiënt
- Medewerkers die in directe aanraking zijn geweest met de patiënt
- Patiënten die binnen een bepaalde periode op dezelfde afdeling hebben gelegen
Isolatiemaatregelen
Isolatie is een effectieve maatregel om de verspreiding van BRMO’s te beperken. Bij BRMO-positieve patiënten wordt isoleringsmaatregelen toegepast, afhankelijk van de soort BRMO en het risico op verspreiding. De richtlijnen onderscheiden:
- Isolatiekamer: een éénpersoonskamer met eigen sanitair, een sluis en specifieke luchtbeheersing.
- Cohort-verpleging: verpleging van meerdere patiënten met identieke BRMO’s in één of meerdere ruimtes. Persoonlijke beschermingsmiddelen worden bij elke patiënt vervangen.
- Aanvullende infectiepreventiemaatregelen: bij patiënten met verdenking op CPE, VRE of CP-CRAB wordt in sommige gevallen een extra lagen bescherming aanbevolen, vooral wanneer het risico op overdracht hoog is.
Beëindiging van isolatie
De beëindiging van isolatie en de infectiepreventiemaatregelen hangt af van het type BRMO en de resultaten van vervolgkweken. Patiënten kunnen BRMO-vrij verklaard worden wanneer er een voldoende aantal negatieve kweken zijn afgenomen en het risico op dragerschap is weggenomen. Dit proces moet altijd uitgevoerd worden in overleg met een deskundige.
BRMO’s en renovatieprojecten in zorggebouwen
Renovatie- en bouwprojecten in zorggebouwen vormen een aparte uitdaging bij het beheersen van BRMO’s. Bouwactiviteiten kunnen leiden tot verstoring van normale hygiënemaatregelen, zoals handhygiëne, sanitair gebruik en luchtbeheersing. Daarnaast kunnen bouwmaterialen en de omgeving een risico vormen voor kolonisatie en verspreiding van micro-organismen.
Hygienemaatregelen tijdens renovatie
Tijdens renovatieprojecten in zorggebouwen moet rekening worden gehouden met:
- Luchtbeheersing: gebruik van afgesloten ruimtes en specifieke luchtfilters om te voorkomen dat bacteriën in het luchtstroomstelsel terechtkomen.
- Sanitaire voorzieningen: het beschermen van sanitair tegen verontreiniging door bouwmaterialen.
- Persoonlijke hygiëne: zorg voor toegang tot handreinigingsmiddelen en instructies voor medewerkers en bouwers.
- Bouwmaterialen: het gebruik van hygiënevriendelijke materialen die minder gevoelig zijn voor bacteriële kolonisatie.
Sanering en afbraak
Bij afbraak of sanering in een ruimte waar eerder BRMO’s zijn geïdentificeerd, dient er een plan opgesteld te worden om mogelijke bacteriële restanten te verwijderen. Dit omvat:
- Sanering van oppervlakken: gebruik van disinfecterende middelen die effectief zijn tegen BRMO’s.
- Afvoer van afval: zorg dat bacteriële afval niet opnieuw wordt verspreid.
- Monitoring na sanering: het uitvoeren van controlekweken om te bevestigen dat de ruimte vrij is van BRMO’s.
Conclusie
Het beheersen van bijzonder resistenten gram-negatieve micro-organismen (BRGN) binnen zorginstellingen vereist een systematische aanpak van identificatie, isolatie, contactonderzoek en preventie. Richtlijnen zoals die van het WIP-netwerk bieden een duidelijk kader voor zowel patiëntbehandeling als infectiepreventie. Bovendien zijn bouw- en renovatieprojecten in zorggebouwen een aparte uitdaging, waarin hygiënemaatregelen en sanering een essentiële rol spelen in de voorkoming van BRMO-verspreiding.
Zorginstellingen en betrokken professionals moeten dus niet alleen gericht zijn op het behandelen van patiënten, maar ook op het beheersen van de ziekteverwekkers en het voorkomen van uitbraken. Dit vraagt om samenwerking, kennis en een sterke focus op hygiëne en infectiepreventie op elke niveau van het zorgproces.