De duur van isolatie bij COVID-19 en de bepaling van besmettelijkheid

Sinds het begin van de coronapandemie zijn richtlijnen rondom de duur van isolatie en de bepaling van besmettelijkheid herhaaldelijk aangepast. In de beginperiode werd een strikte isolatie van 10 tot 14 dagen aangeraden, maar met het opkomen van nieuwe varianten en het veranderende klimaat van de besmettelijkheid zijn deze richtlijnen herzien. Momenteel is het mogelijk om de isolatie na 5 dagen te beëindigen mits bepaalde criteria worden vervuld. Dit artikel bespreekt de meest recente richtlijnen op basis van wetenschappelijke onderzoeken, inclusief de rol van RT-PCR-testen, Ct-waarden en symptoomverloop, en legt uit hoe men kan bepalen wanneer een persoon niet meer besmettelijk is.

Inleiding

De richtlijnen voor isolatie en besmettelijkheid zijn gebaseerd op een combinatie van wetenschappelijke observaties en praktische overwegingen. Wetenschappelijke studies zoals die van Van Kampen et al. (2021) en Walsh et al. (2020) geven inzicht in de duur van de uitscheiding van besmettelijk virus en de verbanden met virale lading en symptoomverloop. Daarnaast zijn er praktische richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Infectieziekten (NVIG) en de Nederlandse Huisartsenvereniging (NHG) die rekening houden met de realiteit van ziekteverloop en medische middelen zoals antigeentesten. Voor de leek is het soms lastig om te bepalen wanneer men niet meer besmettelijk is en wanneer men veilig de isolatie kan beëindigen. Dit artikel wil duidelijkheid scheppen over de huidige stand van zaken en de onderliggende wetenschappelijke basis.

De besmettelijke periode bij COVID-19

Tijdslijn van besmettelijkheid

De besmettelijke periode bij een infectie met SARS-CoV-2 begint meestal enkele dagen voor de eerste symptomen en gaat door tot enkele dagen na het begin van de klachten. Volgens de gegevens van Van Kampen et al. (2021) is de mediane duur van de uitscheiding van besmettelijk virus 8 dagen na het begin van de symptomen. Dit betekent dat de meeste personen na ongeveer 8 dagen niet meer besmettelijk zijn, hoewel het risico op overdracht langzaam afneemt na 5 dagen. De waarschijnlijkheid dat besmettelijk virus nog kan worden gedetecteerd, daalt tot minder dan 5% na 15,2 dagen na het begin van de symptomen.

De besmettelijkheid is het grootst in de eerste dagen na het begin van de klachten. Studies wijzen erop dat de kans op transmissie het hoogst is van 2 dagen voor tot 3 dagen na de start van de symptomen. Na dag 5 is de kans op overdracht aanzienlijk gedaald, en tussen dag 5 en 7 is het risico vermoedelijk beperkt, al is dit niet eenduidig duidelijk gedefinieerd in de onderzoeken.

Rol van symptomen

Symptomen zoals hoesten, niezen en een loopneus spelen een belangrijke rol in de besmettelijkheid. Personen met deze klachten zijn vaak besmettelijker dan personen zonder klachten. Dit komt doordat de klachten bijdragen aan de verspreiding van druppels en aerosolen. Daarom is het belangrijk om naast de testresultaten ook rekening te houden met het symptoomverloop bij het bepalen van de isolatieduur.

Richtlijnen voor het beëindigen van de isolatie

Huidige richtlijnen

De huidige richtlijnen voor het beëindigen van de isolatie zijn aangepast aan het huidige epidemiologische beeld en de beschikbaarheid van testmogelijkheden. Volgens de informatie van webwoordenboek.nl (2023) en de richtlijnen van de NHG (2023) is verplichte isolatie niet langer verplicht voor de algemene bevolking. Echter, de kenmerken van SARS-CoV-2 zijn niet veranderd, en besmette personen kunnen tot 10 dagen na de diagnose besmettelijk zijn.

Een positief geteste persoon mag de isolatie beëindigen op dag 5 indien hij/zij symptoomvrij is en verbetering toont in de klachten. Bij het gebruik van antigeentesten kan de isolatie na 5 dagen beëindigd worden als het testresultaat negatief is. Dit geldt zolang er geen koorts meer is en de klachten zijn verbeterd. Voor personen die immuuncompromitteerd zijn, wordt geadviseerd om te wachten tot 5 dagen na het begin van de klachten, mits zij 24 uur klachtenvrij zijn. Bij een lage Ct-waarde (bijvoorbeeld < Ct24) kan worden overwogen om de isolatie langer voort te zetten, omdat dit duidt op een hogere virale lading en een grotere kans op besmettelijkheid.

Richtlijnen voor immuungecompromitteerde personen

Voor immuungecompromitteerde personen zijn de richtlijnen iets strikter. Hier wordt geadviseerd om de isolatie te beëindigen minstens 5 dagen na het begin van de klachten en tenminste 24 uur klachtenvrij. Overwegingen rondom de Ct-waarden en het gebruik van nasopharynx- of keelmonsters zijn van toepassing. Bij lage Ct-waarden kan men overwegen om de isolatie verder te verlengen.

Patiënten met beademingssupport of tracheostoma

Voor patiënten die nog beademd worden of die een tracheostoma hebben, wordt de isolatie beëindigd op basis van meerdere testen. Hierbij wordt rekening gehouden met Ct-waarden van meerdere diepe luchtwegmonsters zoals sputum of uitzuigsel. Als deze waarden consistent hoog zijn (bijvoorbeeld > Ct30), kan men besluiten om de isolatie te beëindigen.

Wetenschappelijke basis voor richtlijnen

Rol van Ct-waarden

De Ct-waarde (cycle threshold) uit een RT-PCR-test is een maat voor de virale lading in een monster. Een lage Ct-waarde duidt op een hoge virale lading, terwijl een hoge Ct-waarde duidt op een lage virale lading. Studies zoals die van Sonnleitner et al. (2021) en Sohn et al. (2020) laten zien dat de kans op virusisolatie negatief correleert met de Ct-waarde. Dat wil zeggen: hoe lager de Ct-waarde, hoe groter de kans dat het virus besmettelijk is.

Studies uit Taiwan (2020) tonen aan dat monsters met een Ct-waarde van minder dan 31,47 voor het nsp12-gen, 31,46 voor het E-gen en 35,2 voor het N-gen in het algemeen kweekbaar virus bevatten. Dit betekent dat deze monsters een hogere kans op besmettelijkheid hebben. Daarom wordt aangeraden om bij een lage Ct-waarde rekening te houden met een verlenging van de isolatie.

Rol van viruskweek

Viruskweek is nog steeds de beste methode om te bepalen of een monster besmettelijk virus bevat. Uit de studie van Van Kampen et al. (2021) is gebleken dat slechts 17,8% van de monsters kweekbaar virus bevatten, wat aantoont dat niet alle positieve RT-PCR-testen gelijk staan aan een hoge besmettelijkheid. Deze observatie duidt op het feit dat viruskweek een betere proxy is voor transmissie dan alleen het PCR-resultaat.

De multivariate analyses in deze studie tonen een verband aan tussen de virale lading (boven 7 log10 RNA-kopieën/ml) en de aanwezigheid van besmettelijk virus. Dit betekent dat een hoge virale lading een hogere kans op transmissie oplevert.

Praktische overwegingen

Voeding en herstel

Bij het herstel van een COVID-19-infectie is goede voeding en beweging belangrijk. Het lichaam heeft extra eiwit en energie nodig om in goede conditie te blijven en spierverlies te voorkomen. Dit is vooral van toepassing op personen die langer in isolatie moeten blijven of die een zwaardere verloop hebben.

Preventie van verspreiding

Ondanks het beëindigen van verplichte isolatie is het belangrijk om maatregelen te nemen om de verspreiding van het virus te beperken. Dit geldt zowel voor personen die symptomen hebben als voor personen die positief getest zijn. Het is aan te raden om in de eerste dagen van de ziekte zoveel mogelijk op afstand te blijven van anderen en maatregelen zoals het dragen van een mondmasker en het goed afwassen van de handen toe te passen.

Beperkingen van de beschikbare gegevens

Hoewel er veel wetenschappelijk onderzoek is uitgevoerd, zijn er nog steeds onzekerheden. Het verloop van besmettelijkheid bij asymptomatische personen is bijvoorbeeld niet volledig duidelijk. Bovendien kan de mate van besmettelijkheid variëren tussen individuen, afhankelijk van factoren zoals leeftijd, gezondheidstoestand en het type variant.

Een beperking van de beschikbare studies is de mogelijke sampling bias. Het afnemen van monsters kan beïnvloed worden door het type monster (keel, nasopharynx, sputum), de timing van de verzameling en de opslag voorafgaand aan analyse. Ook is de steekproefgrootte in sommige studies beperkt, wat de generalisatie van de resultaten beperkt.

Conclusie

De richtlijnen voor de duur van isolatie en de bepaling van besmettelijkheid bij COVID-19 zijn gebaseerd op een combinatie van wetenschappelijke studies en praktische overwegingen. Momenteel is het mogelijk om de isolatie na 5 dagen te beëindigen mits bepaalde criteria worden vervuld. De Ct-waarde van een RT-PCR-test, het symptoomverloop en eventueel de resultaten van een antigeentest spelen een belangrijke rol in deze bepaling. Voor immuungecompromitteerde personen en patiënten met beademingssupport zijn de richtlijnen iets strikter.

Wetenschappelijk onderzoek heeft uitgewezen dat de besmettelijke periode het grootst is in de eerste dagen na het begin van de klachten en dat de kans op overdracht aanzienlijk afneemt na 5 dagen. De Ct-waarde en de virale lading zijn goede voorspellers voor de besmettelijkheid. Toch is het belangrijk om rekening te houden met individuele variaties en beperkingen van de beschikbare data.

Voor personen die in isolatie zijn gegaan, is het aan te raden om zich te concentreren op herstel, goede voeding en beweging. Het is bovendien belangrijk om maatregelen te nemen om de verspreiding van het virus te beperken, zelfs na het beëindigen van de isolatie.