Inleiding
ESBL, wat staat voor 'Extended Spectrum Beta-Lactamase', is een term die steeds vaker voorkomt in medische en verzorgingscontexten. Het verwijst naar een groep enzymen die door bacteriën worden geproduceerd en die in staat zijn bepaalde antibiotica, zoals penicillines en cefalosporines, onwerkzaam te maken. In de praktijk wordt de term ESBL vaak gebruikt om de bacteriën zelf aan te duiden die deze enzymen produceren. Deze bacteriën, vaak onschadelijke darmbacteriën zoals Escherichia coli en Klebsiella, kunnen ernstige infecties veroorzaken zodra ze het lichaam verlaten of bij zieke mensen terechtkomen.
De opkomst van ESBL-positieve bacteriën vormt een wereldwijd probleem, mede door de toegenomen antibiotische druk. In ziekenhuizen zijn deze bacteriën een bekend epidemiologisch probleem, vooral op afdelingen met een hoge antibiotische druk, zoals de intensive care. Hier worden direct beschermende maatregelen getroffen, waaronder contactisolatie. Echter, de situatie in verpleeghuizen en woongroepen is complexer. Er bestaat geen equivalente richtlijn voor verpleeghuizen zoals de WIP-richtlijn BRMO (Bijzonder Resistente Micro-organismen) voor ziekenhuizen. Ondanks het ontbreken van een dergelijke specifieke richtlijn, tonen onderzoeken aan dat verpleeghuisbewoners een belangrijk reservoir kunnen vormen voor ESBL-positieve E. coli.
Dit artikel, gericht op professionals in de zorg, bewoners en hun families, gaat dieper in op de maatregelen rondom ESBL-positiviteit, met specifieke aandacht voor contactisolatie, reinigingsprotocollen en de praktische uitvoerbaarheid daarvan. De informatie is gebaseerd op de beschikbare richtlijnen en onderzoeksgegevens.
De Aard en Omvang van het ESBL-Probleem
ESBL is een verzamelnaam voor enzymen die cefalosporines en penicillines hydrolyseren, waardoor deze antibiotica hun werking verliezen. De bacteriën die deze enzymen produceren, zijn vaak gewone darmbacteriën die onder normale omstandigheden geen kwaad kunnen. Zodra ze echter buiten de darm terechtkomen, kunnen ze infecties veroorzaken die soms ernstig zijn. De bewegingsvrijheid voor een behandelaar om infecties met ESBL antibiotisch te bestrijden, is sterk beperkt. In een deel van de gevallen zijn alle antibiotica onwerkzaam, wat leidt tot een situatie die doet denken aan het pre-antibiotische tijdperk.
Sinds de jaren tachtig neemt het aantal ESBL's toe. Deze toename wordt enerzijds verklaard door verbeterde diagnostische technieken in microbiologische laboratoria, maar anderzijds is er ook sprake van een reële wereldwijde toename. In Nederland is ongeveer 5 tot 10% van de bevolking drager van ESBL, waarvan 75% ESBL-E. coli betreft. Deze hoge prevalentie maakt het lastig om nosocomiale transmissie (overdracht binnen de zorginstelling) vast te stellen. Om overdracht met zekerheid aan te tonen, is aanvullende typering met 'whole genome sequence'-analyse nodig.
Epidemiologische Aspecten in Zorginstellingen
In ziekenhuizen treft men direct beschermende maatregelen, zoals minimaal contactisolatie, wanneer bij een patiënt een ESBL wordt gevonden. Dit is vastgelegd in de WIP-richtlijn BRMO. Echter, voor verpleeghuizen bestaat een dergelijke equivalente richtlijn niet. Ondanks dit ontbreken, is het duidelijk dat verpleeghuisbewoners een belangrijk reservoir kunnen vormen voor ESBL-positieve bacteriën.
Een specifieke uitdaging is de behandeling van patiënten op meerpersoonskamers. Einddesinfectie van de patiëntenkamer en het sanitair bij ontslag, overplaatsing of overlijden van een ESBL-positieve patiënt is een intensieve handeling. Deze handeling kan door tijdsdruk en personeelstekort leiden tot het niet opnemen van nieuwe patiënten. Bovendien vindt einddesinfectie bij meerpersoonskamers vaak plaats in directe aanwezigheid van andere patiënten, wat de uitvoering bemoeilijkt.
Maatregelen voor Infectiepreventie: Contactisolatie
Het voorkomen van verspreiding van multiresistente bacteriën, waaronder ESBL, is cruciaal. Contactisolatie is een kernelement in deze preventiestrategie. Het doel van contactisolatie is te verhinderen dat resistente bacteriën via contact met handen, kleding of materialen verspreid worden.
Wanneer Contactisolatie Nodig is
Contactisolatie is geïndiceerd bij de lichamelijke verzorging van de cliënt, het schoonmaken van de badkamer/toilet en het opmaken van het bed. De maatregelen uit het protocol voor contactisolatie bij BRMO (waaronder ESBL) moeten gevolgd worden bij: - De lichamelijke verzorging van de cliënt. - Het schoonmaken van de badkamer/toilet en het opmaken van het bed.
Deze maatregelen zijn specifiek voor een cliënt met (verdenking op) multiresistente bacteriën zoals ESBL, resistente Enterobacterales, resistente Pseudomonas en resistente Stenotrophomonas.
Praktische Uitvoering en Omslachtigheid
In de praktijk kan het instellen van contactisolatie omslachtig zijn. Een voorbeeld uit de praktijk beschrijft een bewoner uit een woongroep met een lichamelijke en verstandelijke handicap die wordt ontslagen uit het ziekenhuis. Deze bewoner heeft een PEG-sonde, een suprapubische katheter en zit in een rolstoel. Het ziekenhuis adviseert contactisolatie omdat de bewoner ESBL-drager is. De instelling volgt dit advies op, maar ervaart de maatregelen als omslachtig. Dit roept de vraag op of het kweekonderzoek eerder kan worden uitgevoerd om het isolatiebeleid mogelijk te versoepelen. Het ziekenhuis adviseert overigens om na een jaar opnieuw kweekonderzoek te doen.
Reiniging en Desinfectie: Einddesinfectie bij ESBL
Einddesinfectie van de patiëntenkamer na ontslag, overplaatsing of overlijden van een ESBL-positieve patiënt is volgens het huidige beleid standaard. Wanneer een patiënt op een meerpersoonskamer is verpleegd, krijgt deze kamer na vertrek van de laatste ESBL-positieve patiënt een einddesinfectie. Einddesinfectie is een intensieve handeling die, zoals eerder genoemd, praktische problemen kan opleveren.
Effectiviteit van Einddesinfectie
Er is discussie over de effectiviteit en noodzaak van einddesinfectie specifiek voor ESBL-E. coli. Er zijn geen studies gevonden die aanleiding geven om voor ESBL-E. coli af te wijken van de algemene aanbeveling voor eindreiniging en -desinfectie van meerpersoons patiëntenkamers. Met andere woorden, er is geen specifiek bewijs dat einddesinfectie bij ESBL-E. coli onnodig is, maar er is ook geen sluitend bewijs dat het noodzakelijk is om transmissie te voorkomen.
Een belangrijk onderzoekspunt is of na reiniging en desinfectie met een quaternair desinfectiemiddel de kamer nog besmettelijk is. Een studie toonde aan dat bij 18% van de patiënten met ESBL-acquisitie het isolaat verwant was aan het isolaat van de patiënt die eerder op die kamer opgenomen was geweest, ondanks de reiniging. Dit suggereert dat reiniging met een quaternair desinfectiemiddel mogelijk niet altijd voldoende is om verspreiding te voorkomen.
Alternatieve Methoden en Bundels
Er is een beperkt aantal observationele studies naar het effect van einddesinfectie bij ESBL. Twee 'before-after'-studies beschrijven het effect van eindreiniging/desinfectie als onderdeel van een infectiepreventiebundel op de incidentie van nosocomiale ESBL-infecties. - In één studie resulteerde een infectiepreventiebundel met einddesinfectie via waterstofperoxide verneveling in een relatieve daling van 36% in de incidentie van nosocomiale ESBL-infecties. - In een tweede studie, waarin einddesinfectie als onderdeel van een bundel werd onderzocht, werd een lichte toename in de incidentie van nosocomiale ESBL-dragerschap gezien, ondanks de tegelijkertijd sterk stijgende incidentie van ESBL-dragerschap buiten het ziekenhuis.
Deze resultaten suggereren dat einddesinfectie, vooral wanneer het deel uitmaakt van een breder preventiepakket, effectief kan zijn, maar dat de resultaten variëren.
De Rol van het Kweekonderzoek
Voor bewoners in woongroepen of verpleeghuizen die ESBL-positief zijn, speelt kweekonderzoek een belangrijke rol in het bepalen van de duur van de isolatiemaatregelen. De vraag is hoelang iemand besmettelijk is en of het zinvol is om eerder dan na een jaar opnieuw onderzoek te doen.
Uit de beschikbare informatie blijkt dat er geen eenduidig antwoord is op de vraag of het isolatiebeleid eerder kan worden versoepeld door eerder kweekonderzoek te doen. Het standaardadvies vanuit het ziekenhuis is om na een jaar opnieuw kweekonderzoek te doen. De instelling die de bewoner verzorgt, ervaart de maatregelen als omslachtig en vraagt zich af of dit eerder kan. Echter, de richtlijnen geven hierover geen definitief uitsluitsel. Het is afhankelijk van de specifieke situatie van de bewoner en het beleid van de zorginstelling.
Conclusie
ESBL-positieve bacteriën vormen een serieuze uitdaging in de zorg, zowel in ziekenhuizen als in verpleeghuizen en woongroepen. De enzymen die door deze bacteriën worden geproduceerd, maken belangrijke antibiotica onwerkzaam, wat de behandeling van infecties ernstig bemoeilijkt.
Hoewel er in ziekenhuizen duidelijke richtlijnen zijn voor contactisolatie en einddesinfectie, is de situatie in verpleeghuizen minder gereguleerd. Toch is het van belang om maatregelen te nemen om verspreiding te voorkomen. Contactisolatie, met name bij verzorging en schoonmaak, is hierbij een essentiële maatregel.
Einddesinfectie van kamers na vertrek van ESBL-positieve patiënten is standaard beleid, maar de effectiviteit ervan is niet eenduidig bewezen. Studies tonen aan dat einddesinfectie onderdeel kan zijn van een effectieve bundel van maatregelen, maar ook dat reiniging met bepaalde desinfectiemiddelen niet altijd voldoende is om verspreiding te voorkomen. De keuze voor specifieke desinfectiemethoden, zoals waterstofperoxide verneveling, lijkt veelbelovend.
Praktische overwegingen, zoals de omslachtigheid van isolatiemaatregelen en de wens om deze te versoepelen via vroegere kweekonderzoeken, spelen een belangrijke rol in de dagelijkse praktijk. Echter, zonder specifieke richtlijnen of sluitend bewijs voor de veiligheid van versoepeling, is voorzichtigheid geboden. Het is raadzaam om de bestaande adviezen, zoals het herhalen van kweekonderzoek na een jaar, te volgen totdat er meer duidelijkheid is over alternatieve strategieën.