Legionella is een bacterie die een ernstige longontsteking, de Legionellose, kan veroorzaken. De bacterie komt van nature voor in water, maar kan zich in bepaalde omstandigheden in drinkwatersystemen vermenigvuldigen tot gevaarlijke aantallen. Het voorkomen van besmetting is cruciaal, vooral in de context van moderne, goed geïsoleerde woningen en gebouwen. Deze artikel behandelt de risicofactoren, de microbiologische kenmerken van de bacterie, en de maatregelen die genomen moeten worden met betrekking tot isolatie en ontwerp van waterleidingsystemen, uitsluitend gebaseerd op de verstrekte bronnen.
Inleiding
Legionella is een micro-organisme dat zich in water kan vermenigvuldigen bij temperaturen tussen de 25°C en 45°C. In Nederland is het een jaarlijks terugkerend aandachtspunt, met soms fatale gevolgen. De bacterie kan zich verspreiden via aerosolen (verneveling) van water, zoals bij douches, kranen of koeltorens. Hoewel de bacterie in veel waterbronnen voorkomt, is het risico op besmetting het grootst wanneer de bacterie zich in drinkwaterinstallaties kan vermeerderen. Vooral in modernere, goed geïsoleerde gebouwen waar installatiewerk vaak in schachten is weggewerkt, kunnen specifieke omstandigheden ontstaan die de groei van Legionella bevorderen. Preventie richt zich dan ook op het beheersen van deze omstandigheden, met name temperatuur en stagnerende waterstromen.
Kenmerken en Risicofactoren van Legionella
Om effectief preventieve maatregelen te kunnen nemen, is het essentieel om de biologische eigenschappen van de bacterie en de omgevingsfactoren die groei bevorderen te begrijpen.
Voorkomen en Vermenigvuldiging
Legionella bacteriën zijn wijdverspreid in het milieu. Ze komen voor in grondwater, oppervlaktewater, regenwaterplassen, warmwaterbronnen, en zelfs in potaarde en compost. In de woningbouw zijn het vooral de door de mens gemaakte watersystemen, zoals leidingwatersystemen en warmwaterbereiders, die een risico kunnen vormen.
De groei van Legionella pneumophila vindt plaats bij temperaturen tussen de 25°C en 45°C. Onder de 20°C vermenigvuldigt de bacterie zich niet, hoewel hij kan overleven. Boven de 45°C neemt de groei af, en boven de 50°C tot 60°C sterft de bacterie in principe af, hoewel beschermingsmechanismen hier een rol kunnen spelen. Andere soorten, zoals Legionella anisa, kunnen zich ook bij lagere temperaturen vermenigvuldigen.
Een belangrijk aspect van de overlevingscapaciteit van Legionella is de interactie met protozoa, met name amoeben. Legionella gebruikt deze amoeben om zich te vermenigvuldigen. Wanneer de bacterie zich in de cysten van amoeben of in een 'viable but non-culturable' (VBNC) fase bevindt, is hij beter beschermd tegen stressfactoren zoals hitte en biocides. Dit betekent dat Legionella kan overleven bij temperaturen tussen 50°C en 60°C en zelfs schokken boven de 60°C kan doorstaan.
Hotspots in Leidingschachten
Een specifieke risicofactor in moderne bouw is de creatie van 'hotspots'. Een hotspot wordt gedefinieerd als een plek waar een koudwaterleiding ongewenst wordt opgewarmd tot boven de 25°C of meer dan 5°C boven de ruimtetemperatuur. Hetzelfde geldt voor de afkoeling van de uittapleiding voor warmwater. Deze hotspots kunnen ontstaan in leidingschachten, met name in goed geïsoleerde nieuwbouwpanden. Door de goede isolatie en de concentratie van installatiewerk in schachten, kan de omgevingstemperatuur hoog oplopen. Als koude en warme leidingen niet voldoende gescheiden zijn, kan het koude water worden opgewarmd tot de groeitemperatuur van Legionella. Experts van Techniek Nederland benadrukken dat installateurs zorgvuldig ontwerp moeten maken waarbij koude en warm voldoende gescheiden zijn, eventueel door gebruik te maken van aparte koude en warme schachten.
Diagnostiek en Melding
Voor de bestrijding van Legionella is het belangrijk om besmettingen tijdig te herkennen en te melden. De diagnostiek is gestoeld op zowel klinische als laboratoriumcriteria.
Klinische en Laboratoriumcriteria
Een persoon wordt gemeld als voldaan wordt aan de klinische criteria én de laboratoriumcriteria. De klinische criteria omvatten pneumonie (klinisch of radiologisch), of een klinisch beeld passend bij extrapulmonale legionellose, of een beeld passend bij Pontiackoorts indien de patiënt gerelateerd is aan een cluster.
Voor de laboratoriumcriteria moet ten minste één van de volgende punten worden vastgesteld: - Isolatie via kweek van Legionella species uit klinisch materiaal (zoals respiratoir materiaal of normaal steriel materiaal). - Aantonen van L. pneumophila-antigeen in de urine. - Aantonen van Legionella species DNA via nucleïnezuuramplificatie (PCR) in een onderste luchtwegmonster of normaal steriel klinisch materiaal. - Aantonen van een significante stijging of seroconversie van L. pneumophila-specifieke antistoffen in een serumpaar.
Microbiologische Diagnostiek
De diagnose kan worden gesteld via verschillende methoden: - Kweek: Dit is de gouden standaard, hoewel de sensitiviteit varieert van 20-90%. Het materiaal kan sputum, bronchiaal secreet, lavagevloeistof of weefsel zijn. Legionella groeit traag (minimaal 24 uur, meestal 3-5 dagen) en niet op standaard voedingsbodems; de aanvraag moet dus expliciet gebeuren. Een voordeel is dat kweek andere soorten kan aantonen en essentieel is voor bronopsporing (vergelijking van klinische en omgevingsisolaten). - Urine-antigeentest: Snel en specifiek voor L. pneumophila serogroep 1. - Serologie: Aantonen van antistoffen. - PCR: Detectie van DNA. - DFA (Directe Fluorescentie Antistof kleuring).
Behandeling
De behandeling bestaat uit antibiotica. Fluoroquinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine) en macroliden (azitromycine, claritromycine, erytromycine) worden geadviseerd. Legionella is niet gevoelig voor beta-lactamantibiotica zoals penicilline of amoxicilline.
Bronopsporing en Preventie
Wanneer een besmetting is vastgesteld, volgt bronopsporing. Ook preventief zijn er regels en richtlijnen.
BEL-criteria (Bemonstering)
De criteria voor de bemonstering van bronnen (BEL-criteria) bepalen wanneer het zinvol is om bronnen te bemonsteren. De GGD kan deze gebruiken. Belangrijke wijzigingen en situaties zijn: - Bij een solitaire patiënt met een isolaat: bemonsteren als de potentiële bron alleen de thuissituatie is én de warmwaterbereider is ingesteld op minder dan 60°C. - Bij een locatiecluster (bijv. tuincentrum of supermarkt) met mistsysteem: alleen bemonsteren als er drie of meer patiënten binnen een half jaar zijn. - Bij een geografisch cluster: ook locaties waar de patiënt werkzaam is of verbleven meenemen. - Lokale verhoging van meldingen of incidentie t.o.v. landelijk gemiddelde is reden voor bemonstering.
Bekende Uitbraken en Bronnen
In de periode 2013-2022 zijn 1.015 bemonsteringen uitgevoerd door de Bronopsporingseenheid legionellapneumonie (BEL), waarbij in 14% L. pneumophila werd aangetoond. Bekende uitbraken hebben betrekking op: - Koeltorens: Bevestigd als bron via genotypische match. In 2021 waren er 19 patiënten. - Afvalwaterzuiveringsinstallaties (AWZI): In de regio Eindhoven was een uitbraak over vijf jaar (2013-2018) met 35-48 patiënten. - Combiketels: In 2022-2024 was een uitbraak van 25 patiënten herleid tot een bepaald merk combiketel die recent was geïnstalleerd.
Isolatie van Leidingen: Theorie en Praktijk
Een veelbesproken onderwerp in de praktijk is het isoleren van waterleidingen. Hier bestaat onduidelijkheid over, met name in relatie tot legionellapreventie.
De Discussie over Isolatie
In een discussieforum (Klusidee) wordt de vraag gesteld of het verstandig is om koperen drinkwaterbuizen (warm) te isoleren. De installateur zou hebben gewaarschuwd dat dit niet mag vanwege de kans op legionella. De redenering hierachter is dat isolatie de leiding warm houdt, waardoor de temperatuur in de 'gouden zone' (25-45°C) zou kunnen blijven, wat de groei van Legionella bevordert. De CV-buizen zouden wel geïsoleerd mogen worden.
De bronnen geven geen eenduidig antwoord op de vraag of isolatie van warmwaterleidingen altijd slecht is, noch op het isoleren van koude leidingen. De discussie dient als illustratie van het spanningsveld tussen energiebesparing (door isolatie) en legionellapreventie (door afkoeling of verhitting).
Ontwerp en Scheiding van Leidingen
De kern van het verhaal volgens de experts (Techniek Nederland) is het ontwerp. Het gaat niet alleen om isolatie, maar om de totale opbouw van het systeem. In leidingschachten, waar vaak veel installatiewerk zit, is de scheiding van koude en warme leidingen cruciaal. Goede isolatie van de schacht zelf kan helpen de omgevingstemperatuur laag te houden, maar het leidingwerk moet altijd bereikbaar en vervangbaar zijn.
De stelling dat warmwaterleidingen niet geïsoleerd mogen worden, is een preventieve maatregel om te voorkomen dat het water in de leiding te lang op een aantrekkelijke temperatuur voor Legionella blijft staan. Echter, als de installatie zo is ontworpen dat het water voldoende doorstroomt of de temperatuur hoog gehouden wordt (boven 55-60°C), kan isolatie juist helpen de temperatuur te handhaven. De context van de bronnen suggereert dat het vooral gaat om het voorkomen van 'hotspots' en stagnerende waterdelen.
Conclusie
Legionellapreventie in de woningbouw is een complex samenspel van microbiologie, installatietechniek en bouwkunde. De bacterie profiteert van modernere, goed geïsoleerde bouwmethoden waarbij leidingen in schachten worden geplaatst. Het voorkomen van besmettingen vereist een integrale aanpak. Belangrijkste aandachtspunten zijn: 1. Temperatuurbeheersing: Legionella groeit tussen 25°C en 45°C. Water moet of kouder dan 20°C of warmer dan 50-60°C worden gehouden. 2. Scheiding van systemen: In leidingschachten moeten koude en warme leidingen voldoende gescheiden zijn om het opwarmen van koud water te voorkomen. 3. Ontwerp en Toegankelijkheid: Installaties moeten bereikbaar en vervangbaar zijn, en het ontwerp moet vroegtijdig worden besproken om problemen te signaleren. 4. Kennis van Diagnostiek: Bij verdenking is snelle diagnostiek via kweek, antigeentest of PCR essentieel voor behandeling en bronopsporing. 5. Bronopsporing: Specifieke criteria (BEL-criteria) bepalen wanneer brononderzoek noodzakelijk is, afhankelijk van het type patiënt (solitair of cluster) en de locatie.
Hoewel de discussie over het al dan niet isoleren van leidingen voortduurt, is de algemene consensus dat het ontwerp van het totale systeem doorslaggevend is. Preventie begint bij een zorgvuldige installatie die rekening houdt met de specifieke groeiomstandigheden van Legionella.