Inleiding
In de context van volksgezondheid en binnenstedelijke leefomgevingen is het beheersen van infectieziekten een cruciaal aspect van het welzijn van bewoners. Hoewel de focus in de bouw- en vastgoedsector vaak ligt op fysieke structuren, materialen en renovaties, is de kennis over een gezond binnenklimaat en de verspreiding van ziekten eveneens relevant voor vastgoedbeheerders, verhuurders en bewoners. De COVID-19-pandemie heeft het belang van duidelijke richtlijnen met betrekking tot isolatie en besmettelijkheid nadat geïnfecteerde personen testen op het SARS-CoV-2 virus, onderstreept.
De vraag "Wanneer is een COVID-19-patiënt niet meer besmettelijk?" is complex en afhankelijk van diverse factoren, waaronder de ernst van de ziekte, de immunologische status van de patiënt en de gevoeligheid van de gebruikte testmethoden. In dit artikel wordt een wetenschappelijk onderbouwd overzicht gegeven van de criteria die bepalen wanneer isolatiemaatregelen kunnen worden opgeheven. De informatie is gebaseerd op richtlijnen en onderzoek uit de periode 2020-2023, met specifieke aandacht voor de ontwikkeling van het beleid in Nederland.
De basisprincipes van besmettelijkheid
Om te begrijpen wanneer iemand niet meer besmettelijk is, is het essentieel om het verschil te begrijpen tussen een positieve testuitslag en de daadwerkelijke aanwezigheid van kweekbaar, infectieus virus. Veel PCR-tests en bepaalde NAAT-tests zijn extreem gevoelig en kunnen gedurende een lange periode resten van het virus detecteren, zelfs nadat de patiënt niet meer in staat is anderen te infecteren.
Virale lading en kweekbaarheid
Een sleutelfactor in het bepalen van de besmettelijkheid is de virale lading, vaak weergegeven als de Ct-waarde (Cycle Threshold) in PCR-testen. Een lagere Ct-waarde duidt op een hogere virale lading. Onderzoek heeft aangetoond dat er een correlatie bestaat tussen de Ct-waarde en de aanwezigheid van kweekbaar virus.
- Viruskweek als goudstandaard: Viruskweek wordt beschouwd als de beste proxy voor de aanwezigheid van besmettelijk virus. Wanneer het virus gekweekt kan worden uit een monster, is de kans op transmissie aanwezig.
- Correlatie met Ct-waarden: Studies tonen aan dat de kans op isolatie van kweekbaar virus afneemt naarmate de Ct-waarde stijgt. Een studie (Sonnleitner 2021) vond een negatieve correlatie tussen RT-PCR resultaten en de kans op succesvolle viruskweek. De kans op het vinden van kweekbaar virus bij een Ct-waarde boven de 30 bleek zeer klein.
- Uitzonderingen: Er zijn echter uitzonderingen. Yamada 2021 toonde aan dat in 6,9% van de monsters met Ct-waarden hoger dan 35 toch kweekbaar virus werd aangetoond, hoewel dit in monsters met Ct-waarden onder 20.2 frequenter voorkwam.
De duur van de uitscheiding
De mediane duur van de uitscheiding van het virus wordt geschat op 8 dagen na het begin van de symptomen. De waarschijnlijkheid dat infectieus virus wordt opgespoord, daalt tot minder dan 5% na 15,2 dagen na het begin van de symptomen. Voor de meeste patiënten met milde tot matige klachten geldt dat het zeer onwaarschijnlijk is dat ze na 10 dagen na de start van de symptomen nog besmettelijk zijn.
Richtlijnen voor het opheffen van isolatie
De adviezen met betrekking tot isolatie zijn in de loop der tijd geëvolueerd. In maart 2023 werd in Nederland het landelijk isolatieadvies opgeheven. Echter, voor specifieke situaties, met name in zorginstellingen of voor kwetsbare groepen, blijven criteria relevant.
Het standaardtraject voor immuuncompetente patiënten
Voor de meeste patiënten die niet ernstig ziek zijn geweest en een normale afweer hebben, gold lange tijd de volgende richtlijn:
- Isolatieduur: Minstens 5 dagen na de eerste ziektedag.
- Klachtenvrij: Ten minste 24 uur klachtenvrij zijn (geen koorts, hoesten of andere actieve symptomen).
- Pragmatische keuze: De keuze voor 5 dagen was deels pragmatisch, om onderscheid te maken tussen diverse populaties zonder complexe individuele beoordelingen.
Indien er op dag 5 nog steeds sprake is van koorts of andere klachten, dient de isolatie verlengd te worden totdat de persoon ten minste 24 uur klachtenvrij is.
Situatie bij positieve test na dag 5
Een complicerende factor is dat sommige personen na 5 dagen nog steeds positief testen. Hierbij is onderscheid gemaakt in testmethoden:
- Antigeentest: Indien men na 5 dagen een antigeentest (zelftest) doet en deze is negatief, mag de isolatie beëindigd worden (mits er geen koorts is en symptomen verbeteren).
- PCR of NAAT: Deze tests kunnen tot 90 dagen lang een positief resultaat tonen, zelfs nadat men niet meer besmettelijk is. Een positieve uitslag op een dergelijke test na 5 dagen betekent niet automatisch dat isolatie noodzakelijk is, gezien de kans op detectie van niet-kweekbaar virus of restanten.
Kwetsbare groepen en ernstige ziekte
Voor specifieke groepen gelden strengere criteria vanwege het risico op langdurige uitscheiding van infectieus virus.
Immuungecompromitteerde patiënten: Personen met een verminderde afweer (bijvoorbeeld door chemotherapie, stamceltransplantatie of lymfoom) kunnen het virus langer uitscheiden. In een studie (Aydillo 2020) werden besmettelijke virussen geïsoleerd tot 20 dagen na de start van de symptomen. * Aanbeveling: Bij deze groep wordt overwogen om na de standaard 5 dagen een PCR-test te doen van de nasopharynx/keel. Bij een lage Ct-waarde (bijvoorbeeld < Ct24) wordt overwogen de isolatie voort te zetten.
Ernstig zieke of beademde patiënten: Patiënten die opgenomen zijn (geweest) in het ziekenhuis, met name zij die beademd zijn of een tracheostoma hebben, vormen een aparte categorie. * Criteria: Hier kan besloten worden de isolatie te beëindigen na 14 dagen, mits er sprake is van aanhoudende hoge Ct-waarden (bijvoorbeeld > Ct30) in diepe luchtwegmonsters (sputum of uitzuigsel).
De invloed van symptomen en herstel
Naast de strikte tijdscontroles spelen de klinische verschijnselen een doorslaggevende rol. Het is van belang om het eigen lichaam goed aan te voelen en te observeren.
- Koorts: Koorts veroorzaakt door het coronavirus duurt meestal 3 tot 4 dagen. Als de koorts niet verlaagd kan worden of blijft stijgen, is medisch ingrijpen noodzakelijk.
- Algemene toestand: Zelfs als de belangrijkste symptomen verdwenen zijn, kan het lichaam nog zwak zijn. Het is raadzaam om de energieniveaus in de gaten te houden en voldoende rust te nemen.
- Symptoomvrij: Een praktische richtlijn is om minimaal 24 tot 48 uur symptomenvrij te zijn voordat men weer in contact komt met anderen.
Een strikte naleving van de maatregelen, zoals het dragen van een mondkapje en het vermijden van contacten, is met name belangrijk in de eerste 10 dagen na de start van de symptomen, ongeacht de testuitslag.
De huidige status van isolatieadviezen
Sinds maart 2023 is er in Nederland geen algemeen bindend isolatieadvies meer voor COVID-19. De complexiteit van het onderscheid tussen diverse populaties en de beperkte praktische uitvoerbaarheid hebben hierin een rol gespeeld. De overheid adviseert nu om algemene adviezen te volgen om luchtweginfecties te voorkomen.
Dit betekent dat het aan de eigen verantwoordelijkheid is om bij ziekte thuis te blijven en contact met kwetsbare personen te vermijden. De richtlijnen die in dit artikel zijn beschreven, bieden echter nog steeds een wetenschappelijk kader voor degenen die specifiek willen bepalen wanneer het risico op overdracht van het virus minimaal is.
Conclusie
Het bepalen van het moment waarop een persoon niet meer besmettelijk is na een COVID-19-infectie is een afweging tussen tijd, symptomen en (indien beschikbaar) testparameters zoals Ct-waarden. Voor de algemene bevolking gold lange tijd dat 5 dagen isolatie gevolgd door 24 uur klachtenvrijheid voldoende was. Voor immuungecompromitteerde patiënten en ernstig zieken met een tracheostoma kunnen deze periodes aanzienlijk langer zijn, oplopend tot 14 tot 20 dagen, of afhankelijk van hoge Ct-waarden.
Hoewel het formele isolatieadvies in Nederland per maart 2023 is vervallen, blijft het begrip van virale dynamiek essentieel voor het beheersen van de verspreiding van het virus. De aanwezigheid van kweekbaar virus, gecorreleerd aan lage Ct-waarden, is de doorslaggevende factor voor daadwerkelijke besmettelijkheid, terwijl positieve tests zonder kweekbaar virus (zoals vaak het geval is bij hoge Ct-waarden of NAAT-tests tot 90 dagen na infectie) geen reden hoeven te zijn voor langdurige isolatie.